手術説明 同意書
耳鼻咽喉科
病名：慢性副鼻腔炎
手術名：内視鏡下副鼻腔手術
手術予定日：年 月 日
麻酔方法：表面麻酔と局所麻酔
手術の目的と方法：
鼻副鼻腔の病変を内視鏡で観察しながら処置します。
術後の経過予想：
術前術中に鎮痛剤、化膿止めの抗生剤を点滴いたします。
術後、痛み止めと化膿止めの内服薬を処方いたします。
出血がなく、意識がはっきりしていることを確認して帰宅していただきます。
手術翌日、再診をお願いします。
止血目的のガーゼ鼻内に留置させていただきます。
週明けにガーゼを抜去いたしますが、
鼻内の状態にあわせて随時ガーゼを交換留置させていただきます。
手術の危険性と合併症について：
多少の出血と鼻やのどの痛みがあるかもしれません。
術後1週間は出血しやすいので、過激な運動や多量の飲酒をさけていただくことが
望ましいでしょう。
通常発生しないが、起こりうる重大な合併症：
眼の障害：視力障害、眼運動障害
脳の障害：髄液漏、髄膜炎、脳炎
麻酔のトラブルなど
以上、重大な障害を起こさぬよう十分注意して慎重に手術いたします。
もし、上記及び他の合併症を生じた時は、早期に適切に対処する努力をいたします。
医師の説明に対し十分ご理解いただけましたら、以下に署名をお願いいたします。
年 月 日
お名前＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿